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Per secoli fu percorsa da milioni di pellegrini,esiste ancora un mondo a misura d'uomo,luni, dall'azzurro del mare al verde dei boschi"Velo Club Sarzanese Arci Nave" - "Bici Center"

M O D U L O D' I S C R I Z I O N E ALLA G.FCOLLI DI LUNI E LUNIGIANA

by LORENZO BERNUCCI   DEL 22.07.2007 :
(si prega di scrivere LEGGIBILE)

Società...............................
Ente affiliazione...............
Codice Società............
Indirizzo Società:..................... ............
Tel/Fax.................
Tessera N°...............
Pagamento di 

                                                                                   

                   Euro 25  dal 01.03  al 30.06

                   Euro 30  dal 01.07  al 20.07

                   Euro 40  dal 21.07  al 22.07


Pagamento utilizzato*: N°...........Località:..............

*=Scrivere il N° del versamento di C/C e la località che trovate sul timbro del bollettino postale

CODICECHIP (per chi possiede)


Cognome..........
Nome...........MF
Indirizzo..............................
Data di Nascita...........................
Cap.........Città.....................Pr... ..

Cellulare (per invio i risultati in sms) ..... .............

Modulo d’iscrizione per le società :


Società di appartenenza ............................................................
Cap ............ Città ........................................Pr ................
Tel ......................... Ente Affiliazione .....................Cod ..............
Partecipanti n .......... X  euro  ..............................

 

 

Cognome
Nome
Sesso
Tessera N.
................ ....
................ ....
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................ ....
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................ ....

Modulo da inviare VIA Fax allo 0521.334092 di Champion chip

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